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SCIENZA E MEDICINA
28.02.2022 - 08:00
Aggiornamento: 16.05.2022 - 09:49
di Dr. med. F. Garofalo, Dr. med. F. Mongelli, Dr. med. M. Marengo

Non è solamente questione di chili

L’evoluzione della chirurgia bariatrica: da trattamento secondario a terapia di prima linea per la cura dell’obesità.

F.G. è un dirigente di banca di 55 anni. Un anno fa pesava 140 Kg, aveva il diabete, era iperteso, non poteva fare più che pochi metri senza avere il fiato corto. Oggi ne pesa 90, il diabete e l’ipertensione non ci sono più e ha ripreso a camminare in montagna con la famiglia. Tutto questo con un intervento chirurgico? Troppo bello per essere vero.

Infatti, non si tratta solo di un’operazione, ma di un percorso fatto dal Paziente assieme al suo Medico curante e a un team specialistico del quale il chirurgo è solo uno degli attori.

Ma prendiamo le cose in prospettiva. Cosa sappiamo oggi non solo di questo percorso, ma di tutto quanto era successo prima? Anche molto prima: durante i milioni di anni che hanno portato all’evoluzione della nostra specie, il problema era di sopravvivere alla penuria di cibo, e al dispendio di energia necessario per nutrirci. La capacità metabolica di accumulare il grasso è stata fino a un secolo fa (una frazione di secondo alla scala del tempo biologico) un vantaggio genetico che ha permesso la nostra sopravvivenza. Oggi, per certi individui questo vantaggio è diventato uno svantaggio. I cibi ipercalorici, ricchi in grassi e zuccheri, poveri in fibre, sono di facile accesso; l’attività fisica quotidiana si è ridotta grazie ai mezzi di trasporto motorizzati. Tutto questo, e altri fattori ancora conosciuti in modo incompleto, ha contribuito allo sviluppo dell’obesità, che nel corso degli ultimi 50 anni è divenuta una vera pandemia.

L’obesità

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) l’obesità è definita come un accumulo di grasso anormale o eccessivo che presenta un rischio per la salute. Il parametro che ci permette di definire l’obesità è l’indice di massa corporea (IMC o BMI, calcolato dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri). Si parla di obesità quando il BMI (limite superiore della norma 25 kg/m2) è maggiore di 30 kg/m2: 83 kg per una donna di 165 cm, e 92 kg per un uomo di 175 cm.

I rischi dell’obesità, pur rara nell’antichità, erano conosciuti. Ippocrate, medico dell’antica Grecia, nel 400 A.C scriveva che "La corpulenza non è solo una malattia in sé, ma è foriera di altre". Oggi sappiamo che l’obesità deve essere considerata come una vera malattia cronica multifattoriale che porta con sé altri problemi (diabete, ipertensione arteriosa, reflusso gastro-esofageo, dislipidemia, sindrome delle apnee notturne ecc.). I dati del 2021 dell’Ufficio federale di sanità pubblica mostrano, per la popolazione svizzera, una prevalenza del sovrappeso (BMI tra 25 e 30 Kg/m2) intorno al 42%, e dell’obesità (BMI ≥ 30 Kg/m2) dell’11%, più significativa in Ticino (circa il 15%). Al pari di altre malattie croniche, incide significativamente sulla qualità di vita dei pazienti, aumenta il rischio di cancro e riduce l’aspettativa di vita di circa 13 anni rispetto alla popolazione generale. Come per il fumo, la fattura si paga alla fine, e si viene accompagnati più presto all’uscita.

Un problema sottovalutato

Per anni, il problema obesità è stato affrontato con leggerezza, anche dagli stessi medici: i pazienti affetti da obesità erano considerati colpevoli della loro condizione, e le cure offerte erano insufficienti. Fortunatamente, negli ultimi 20 anni le cose sono cambiate; chirurghi bariatrici, medici specialisti in nutrizione, dietisti specializzati, endocrinologi, psichiatri e psicologi hanno iniziato ad affrontare la problematica in maniera più scientifica, offrendo al paziente dei trattamenti ormai di provata efficacia. In particolare, la chirurgia bariatrica, con l’avvento delle tecniche mini-invasive (la chirurgia con i piccoli buchi e la telecamera, nel linguaggio medico chiamata "laparoscopia") ha potuto mostrare tutta la sua forza, con ottimi risultati a medio e lungo termine, e le raccomandazioni per il suo uso, sulla base di studi che hanno coinvolto migliaia di pazienti, sono state allargate.

La chirurgia

Fino a pochi anni fa, la chirurgia veniva offerta ai pazienti con BMI superiore a 35 Kg/m2 e solo in caso di fallimento delle alternative (intese come modificazioni dello stile di vita, dieta e talora farmacoterapia). Con l’aumento delle conoscenze scientifiche, la chirurgia bariatrica si è trasformata in chirurgia metabolica per la cura non solo dell’eccesso di peso ma anche delle malattie associate (diabete, ipertensione, dislipidemia ecc.). Nel 2017 l’American Diabetes Association ha incluso la chirurgia bariatrica come parte integrante del trattamento del paziente diabetico, un momento storico di riconoscimento da parte della comunità scientifica di medicina interna e diabetologia.

Per gli aspetti chirurgici, dal primo bypass gastrico laparoscopico nel 1994 in California, le tecniche si sono evolute. Un numero crescente di chirurghi viene formato alla chirurgia bariatrica come specialità a sé stante, il team anestesiologico è divenuto anch’esso specialistico, e i protocolli post-operatori riducono i rischi dell’intervento.

Tutto questo ha contribuito all’incremento del numero di operazioni di chirurgia bariatrica nel mondo. In Svizzera, secondo i dati forniti dalla SMOB (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic disorders), il numero degli interventi chirurgici per obesità è passato da circa 1’000 interventi/anno tra il 2001-2010 a più di 5’000 interventi/anno tra 2015 al 2020.

L’affinamento delle tecniche e la miglior conoscenza dei meccanismi alla base dell’obesità hanno ampliato le indicazioni chirurgiche. I pazienti che presentano una recidiva di obesità dopo una prima chirurgia bariatrica, prima quasi abbandonati al loro destino, sono oggi candidabili a un’ulteriore chirurgia bariatrica di revisione. Anche in Svizzera, il ruolo della chirurgia nel trattamento del diabete è stato riconosciuto: nel 2021, la SMOB ha esteso le indicazioni a un intervento in pazienti con BMI superiore a 30 Kg/m2 e diabete mellito di tipo II non controllato, purché presi in carica in un programma multidisciplinare.

Centro di competenza anche in Ticino

I centri di Riferimento (definiti secondo le direttive della SMOB) per la chirurgia bariatrica si sono moltiplicati. Nel 2021, nel territorio svizzero se ne contavano 33, nei quali il rischio di un intervento bariatrico è diventato simile a quello di un’operazione di appendicite. Anche in Ticino si sono consolidate delle competenze di chirurgia bariatrica, e uno standard di eccellenza in linea con le esperienze nazionali e internazionali. In particolare, all’ospedale Regionale di Lugano è stato riconosciuto il mandato di Medicina altamente specializzata (MAS) per la chirurgia bariatrica complessa. Questo riconoscimento permette di eseguire non solo gli interventi standard come il bypass gastrico o la gastrectomia verticale, ma anche interventi in pazienti con BMI molto alto (superiore a 50 Kg/m2), ripresa di peso dopo chirurgia bariatrica e casi complessi dal punto di vista anestesiologico, che altrimenti avrebbero dovuto lasciare il cantone.

Non è tutto oro quel che luccica

Come in altre storie a lieto fine, bisogna fare attenzione al risvolto della medaglia. Il successo della maggioranza dei casi operati, inadeguatamente mediatizzato e strumentalizzato, rischia di far apparire la chirurgia come un evento facile o addirittura "magico". Gli obiettivi di migliorare la qualità di vita, allungarne l’aspettativa, curare il diabete, l’ipertensione e le altre malattie correlate, prevedibilmente raggiunti con un percorso del quale la chirurgia è una componente, possono essere allontanati se l’intervento è affrontato come un gesto sufficiente in sé, senza preparazione prima, e accompagnamento dopo.

Il compito del chirurgo bariatrico è informare adeguatamente il paziente e indirizzarlo all’interno di questo percorso che, passo dopo passo, con il Medico di famiglia e il team specialistico lo condurrà verso l’intervento, e lo seguirà poi.

Come diceva Confucio, "l’uomo che muove le montagne inizia a trasportare piccole pietre".

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