Modelli e possibilità per il sistema sanitario

Da un’inchiesta del Tg (25 e 26 novembre scorsi) della Rsi sul sistema sanitario olandese emerge un dato eclatante: la differenza dei premi a carico dell’assicurato, circa il 70% inferiore rispetto alla Svizzera.

La prima considerazione è che evidentemente la qualità del sistema olandese deve forzatamente esser inferiore alla nostra. Le statistiche sui sistemi sanitari sono difficili da elaborare e ci sono diverse “classifiche” fornite da enti diversi. Ad esempio, l’Euro Health Consumer Index posiziona (in Europa) il nostro Paese al secondo posto dietro l’Olanda, mentre per il Bloomberg Health Care Efficiency siamo solo al dodicesimo posto a livello mondiale (al primo Hong Kong, seguito da Singapore e Spagna) mentre l’Olanda è addirittura al ventottesimo posto.

Il confronto internazionale

Regolarmente l’Ocse pubblica un rapporto dettagliato sui sistemi sanitari dei Paesi che fanno parte dell’organizzazione. Speravo da questi dati di poter capire la causa dei continui e crescenti costi dei premi delle assicurazioni malattia svizzere, ma non è così o perlomeno l’analisi non è immediata. In percentuale al Pil, il costo del nostro sistema sanitario rappresenta l’11,3%, molto meno che negli Usa (16,6%), Germania (12,7%) o Francia (12,1%) e più o meno in linea con Austria, Gran Bretagna o Nuova Zelanda. L’unico elemento da evidenziare è che rispetto ai Paesi simili, la quota pubblica della spesa totale a carico dello Stato è inferiore. Anche per quanto riguarda la spesa pro-capite (8’049 dollari secondo la parità d’acquisto), siamo in linea con Paesi come Germania e Norvegia e ben inferiori agli Usa (12’555). Pure la quota a carico diretto dei cittadini (circa 2mila dollari) è sensibilmente superiore a quella degli altri Paesi. Siamo invece nettamente primi per quanto concerne i livelli dei prezzi nel settore sanitario: 162 punti (significa 62 oltre la media Ocse) e distanziamo la seconda che è la Germania a 150. Un dato che invece risalta è la parte della spesa sanitaria pubblica sull’insieme della spesa pubblica. Nel nostro Paese è del 12%, molto al di sotto del Giappone (22%), degli Usa, della Gran Bretagna, dell’Irlanda, della Germania e della Svezia (21-22%) e in linea con Italia, Costa Rica, Israele, Ungheria, Messico e Polonia.

Siamo invece in fondo alla classifica per quanto riguarda l’assistenza sanitaria di base, che è la pietra angolare di un sistema sanitario efficiente. Il rafforzamento dell’assistenza primaria è stato identificato come un modo efficace per migliorare il coordinamento delle cure e ridurre gli sprechi di spesa, limitando i ricoveri ospedalieri. Stesso discorso sulla prevenzione: siamo al terzultimo posto e ben 6 punti al di sotto dell’Olanda.

La ripartizione dei costi degli ospedali è in linea con la media Ocse (60% pazienti ricoverati, 25% day care, 15% altro) ma in altri Paesi le percentuali sono migliori. Ad esempio, in Olanda le ospedalizzazioni sono il 47% e in Finlandia solo il 41%. In Finlandia però la forza lavoro occupata nel settore sanitario rappresenta il 21,4% della forza lavoro totale, mentre in Svizzera è del 14,5% (Olanda 16,1%) e comunque tra le più elevate tra i Paesi esaminati, con un 76% di occupazione femminile.

Ogni 100’000 abitanti, abbiamo 4,4 medici (in Olanda 3,9) ma la crescita del loro numero è rallentata in particolare dopo il 2016 e nel 2020 il 37% aveva più di 55 anni (nel 2000 la percentuale era del 20%). Il 15% dei medici sono generalisti, mentre gli specialisti sono il 61% (valori molto simili alla media Ocse). Il 38,4% dei medici e il 25,6% degli infermieri è straniero (in Olanda rispettivamente 3,6 e 1,5) registrando così percentuali molto elevate (solo Israele, Nuova Zelanda e Norvegia hanno percentuali più elevate). La percentuale di medici stranieri era di circa il 25% nel 2019, mentre quella degli infermieri si è stabilizzata a partire dal 2012.

Ogni svizzero spende mediamente 747 dollari in medicamenti, ma la maggior parte sono su prescrizione medica. In Olanda siamo a 456 dollari (negli Usa a 1’430). Abbiamo 66 farmacie ogni 100’000 abitanti (in Olanda 22, in Giappone 199, Paesi che rappresentano gli estremi) ma l’utilizzo dei medicamenti generici è tra i più bassi dei Paesi Ocse, il 23% in termini di volume (in Olanda siamo al 79%). Il 70% della popolazione sopra i 65 anni si considera in buona salute (una delle percentuali più elevate) e gli altri indicatori per questa fascia di popolazione sono nella media dei Paesi esaminati.

La conclusione dell’esame di questi dati ci mostra che il sistema sanitario svizzero non rappresenta una particolarità nel contesto internazionale, anche se alcune correzioni potrebbero essere auspicabili, come ad esempio il consumo di medicamenti generici o la formazione dei medici. Il problema sembra quindi risiedere nell’organizzazione.

Tre opzioni

Possiamo, a grandi linee, definire tre modelli diversi di gestione della spesa sanitaria [fonte: ‘L’evoluzione dei modelli sanitari internazionali’ (2016), LUISS Business School]. Il Modello Beveridge, che prevede il finanziamento pubblico basato sulla fiscalità generale, presente in Paesi come Danimarca, Finlandia, Italia, Portogallo, Spagna, Svezia e Regno Unito. Il Modello Bismarck, dove il finanziamento è basato sui contributi obbligatori (generalmente dai datori di lavoro e dai lavoratori); i principali Paesi che adottano questo sistema sono Belgio, Francia, Germania, Paesi Bassi, Polonia. Il Modello misto con finanziamento prevalentemente privato basato su assicurazioni volontarie e/o pagamenti diretti; oltre alla Svizzera adottano questo sistema Austria, Bulgaria, Grecia. Come visto dalla breve analisi dei dati presentati sopra, non esiste un modello che appare superiore agli altri da un punto di vista strettamente economico. Tuttavia, è abbastanza evidente che dove lo Stato ha un ruolo centrale di controllo e di finanziamento, il costo diretto a carico dei cittadini è inferiore.

E la cassa malati unica?

L’ipotesi di una cassa malattia unica pubblica è in discussone da molti anni, ma non si è mai concretizzata. L’idea sembra intrigante e avrebbe perlomeno alcuni vantaggi come una gestione centralizzata che dovrebbe comportare meno costi amministrativi e un interlocutore unico per tutti i partner del sistema. Tuttavia, la sua implementazione è complicata, richiederebbe anni e probabilmente non risolverebbe i problemi del sistema svizzero che è essenzialmente uno: troppo elevati i costi a carico diretto dei cittadini, costi che oltretutto crescono di anno in anno.

Una soluzione alternativa potrebbe essere quella di creare un ente pubblico e indipendente che controlla la spesa sanitaria e con il potere di dettare delle soluzioni che dovranno evidentemente essere condivise democraticamente. Questo ente dovrebbe operare per raggruppare il più possibile le compagnie assicurative, oggi eccessive e con costi di gestione troppo elevati. Verosimilmente tre o quattro società assicurative dovrebbero essere sufficienti, con il vantaggio anche di creare una reale concorrenza tra le stesse.

L’iniziativa di fissare i premi malattia al massimo al 10% è pure condivisibile, ma forse sarebbe meglio avere delle aliquote differenti in base al reddito. Facciamo un esempio: una persona con un reddito di un milione di franchi non verrebbe toccata da questa misura perché, anche ammettendo che paghi tanto – diciamo 40mila franchi annui per il suo nucleo familiare – la cifra sarebbe comunque abbondantemente sotto il 10%. Mentre chi guadagna 200mila franchi pagherebbe all’incirca come oggi. In altre parole, bisognerebbe elaborare delle aliquote in modo che tutti siano chiamati a contribuire in base alle proprie risorse, con somme ragionevoli. Un sistema difficilmente attuabile politicamente.

La sfida centrale è tuttavia quella di modificare radicalmente la percezione che oggi abbiamo del sistema sanitario. In breve, oggi il ragionamento è: siccome pago molto, pretendo molto. In questo modo si consumano molte medicine (in Olanda ricevi solo le medicine che ti servono: se te ne servono 10, 10 ne ricevi e non una scatola da 20) e si ricorre in modo eccessivo agli specialisti.

Il modello olandese – con dei premi annui di circa 130 euro – ha puntato soprattutto sui medici di base, che sono il primo scalino del percorso di cura e in molti casi anche l’unico. Il ricorso alle strutture ospedaliere e agli specialisti (che operano quasi esclusivamente nelle strutture ospedaliere) è dunque ridotto. Oggi in Svizzera – dati sopra – il 15% dei medici è generalista mentre gli specialisti (che costano molto di più) sono il 61%. Evidentemente siamo di fronte a una sproporzione che si dovrebbe correggere. Quindi, razionalmente, la soluzione per risolvere il problema dell’esplosione dei costi sanitari è l’introduzione di più misure, in maniera progressiva: incremento del ruolo dei medici di base, educazione del paziente, razionalizzazione del ruolo delle compagnie di assicurazione, maggiore prevenzione e, infine ma non per importanza, un maggior coinvolgimento finanziario dello Stato, che in un qualche modo andrebbe a sostituire gli ipotizzati premi al 10% del reddito e rappresenterebbe anche una ridistribuzione della ricchezza.

Infine, una cosa che si potrebbe risolvere subito è la distorsione dei premi differenziati da cantone a cantone e addirittura da regione a regione. Questo sistema è legato al nostro sistema federalista, ma non ha nessun senso in un Paese di nove milioni di persone.