Fatture ospedaliere che non spiegano proprio tutto

BERNA - Quanto è davvero possibile capire da una fattura ospedaliera? Sulla carta, il principio è semplice: dopo un ricovero, il paziente riceve una copia del documento e può controllare quanto gli è stato addebitato. Un meccanismo pensato per garantire maggiore trasparenza e permettere di individuare eventuali errori.

Nella pratica, però, la situazione è decisamente più complessa. Per chi non conosce il funzionamento del sistema sanitario, ricostruire da dove arrivino le cifre riportate sulla fattura può essere quasi impossibile.

Il motivo va cercato nel sistema di finanziamento introdotto nel 2012. Per i ricoveri acuti, infatti, gli ospedali non fatturano semplicemente ogni singola prestazione effettuata. Il paziente viene invece inserito in una categoria sulla base della diagnosi e delle procedure eseguite e, a quella categoria, corrisponde un importo prestabilito.

Dopo la dimissione, le informazioni cliniche vengono trasformate in codici. Questi permettono di classificare il ricovero insieme ad altri casi considerati simili dal punto di vista medico. A ogni gruppo corrisponde un determinato costo, che viene poi rapportato alla tariffa di base della struttura.

Ed è qui che entra in gioco un'altra variabile: la tariffa di base non è necessariamente la stessa in tutti gli ospedali. Viene infatti rinegoziata ogni anno e può differire da una struttura all'altra. «Per lo stesso caso clinico possono sorgere costi diversi a seconda della struttura», spiega Simon Hölzer, CEO di SwissDRG alla SRF.

Il paziente non vede tutto
La fattura, dunque, può essere formalmente corretta e anche verificabile attraverso il catalogo SwissDRG. Ma non racconta l'intero percorso che ha portato a quella cifra.

Nel documento non sono infatti riportate le diagnosi e le procedure dettagliate utilizzate per determinare il codice assegnato al paziente. Per capire meglio il procedimento è quindi necessario chiedere ulteriore documentazione all'ospedale, come il rapporto di codifica o il referto di dimissione.

La scelta di non inserire tutti i dettagli nella fattura è in parte legata anche alla protezione dei dati. Hölzer sottolinea che «una fattura è un documento amministrativo che viene spesso elaborato da personale non medico».

Non sorprende quindi che proprio le fatture ospedaliere siano una fonte frequente di domande per l'Organizzazione svizzera dei pazienti. In caso di dubbi, il primo interlocutore può essere l'ufficio fatturazione dell'ospedale. Ma anche l'assicuratore può essere chiamato a verificare il caso.

Secondo l'associazione delle assicurazioni sanitarie Prio Swiss, infatti, gli assicurati possono chiedere un riesame. Le eventuali correzioni vengono effettuate, ma «spesso in modo discreto e non sempre visibile all'assicurato stesso».

«Si basa sulla fiducia»
A controllare le fatture non è quindi necessariamente il paziente, né l'assicuratore verifica sistematicamente ogni singola prestazione.

Anne-Sylvie Dupont, professoressa di diritto della previdenza sociale alle Università di Ginevra e Neuchâtel, descrive il meccanismo così: «Il sistema si basa in gran parte sulla fiducia reciproca».

L'esempio citato dalla giurista rende bene l'idea: «Se ricevi una fattura per un'appendicectomia, l'assicurazione non verificherà se l'intervento è stato effettivamente eseguito. Piuttosto, cercherà schemi ricorrenti, come ad esempio un ospedale con un tasso di parti cesarei significativamente superiore alla media».

E per il singolo paziente contestare una fattura può essere tutt'altro che semplice. «Ci sono pochissime possibilità di contestare una fattura se la compagnia assicurativa dice: "Va bene, grazie per l'avviso, ma la pagheremo comunque"», osserva Dupont.

Possibili soluzioni
Qualche margine per rendere il sistema più comprensibile esiste. Tra le proposte ci sono, ad esempio, spiegazioni aggiuntive direttamente sulla fattura oppure l'introduzione di procedure specifiche per contestarla, già adottate da alcuni ospedali della Svizzera occidentale.

Resta però da capire se un sistema più dettagliato non comporterebbe un carico amministrativo eccessivo rispetto ai benefici.

La conclusione della professoressa Dupont è comunque piuttosto chiara: «Per me è abbastanza chiaro che il sistema non è trasparente. Ma non conosco una soluzione migliore che potrei suggerire».